Chronilux, c’est avant tout la coopération multidisciplinaire

Chronilux n’est pas uniquement une initiative de soins soutenue par FarmaFlux, mais aussi un des 12 projets de soins intégrés en Belgique axés sur les malades chroniques. Céline Mostade, chef de projet, nous dresse l’état des lieux des actions et de ce nouveau système de soins en province du Luxembourg.

Les sujets ciblés dans la première phase du projet sont les personnes souffrant de diabète de type 2 et/ou de maladies cardiovasculaires. Les principaux objectifs se déclinent en 3 axes d’action : placer le patient au cœur de ses soins, tout en bénéficiant de l’encadrement d’une équipe multidisciplinaire, ainsi qu’améliorer la politique de prévention.

Céline Mostade : « Chronilux doit permettre d’expérimenter une nouvelle organisation de notre système de soins. Celle-ci est basée sur la coopération et la coordination du réseau avec le patient. Elle favorisera le partage des ressources, des compétences et des informations et devra déboucher sur des objectifs communs de qualité, d’efficacité et d’efficience. Le modèle mis en place par ce projet doit pouvoir être généralisé à d’autres pathologies chroniques. Il pourra ainsi contribuer à l’élaboration d’une nouvelle prise en charge des malades chroniques. »

L’importance de la prévention

Une des actions mises en place par Chronilux est le service innovant de revue concertée de la médication, en pharmacie et en collaboration étroite avec le médecin traitant et les infirmiers à domicile. « Un parcours théorique a été élaboré par un comité de pilotage composé d’experts pour la revue concertée de la médication, mais il incombait aux prestataires de soins de nous livrer leurs expériences après 5 mois pour savoir ce qui avait fonctionné ou pas. Ces projets bottom-up impliquent une véritable écoute du terrain et évoluent en fonction des demandes du terrain. »

Échanges multidisciplinaires

Pour assurer la continuité des soins et pour éviter les erreurs, Chronilux  est en train de travailler sur comment fluidifier la transition domicile-hôpital-domicile via un échange d’informations entre la première et la deuxième ligne. À sa sortie de l’hôpital, le patient devrait recevoir une enveloppe à destination de son pharmacien de référence contenant le nouveau schéma de médication, une lettre de sortie et les ordonnances, ce qui permet une conciliation médicamenteuse. L’idée était que tous les acteurs impliqués (le médecin, le pharmacien, l’infirmière et le patient) recevraient une enveloppe contenant le nouveau schéma de médication, une lettre de sortie et les ordonnances, ce qui permet une conciliation médicamenteuse. Pour réellement faire le pont entre l’hôpital et la première ligne, avant ou après l’hospitalisation, Chronilux a en outre créé un outil de communication.

« En raison de COVID, ce Carnet de liaison ne sera présenté que fin septembre aux prestataires de soins, mais il est déjà en circulation à petite échelle. Nous avons voulu améliorer la farde de l’asbl SISD (Service Intégré de soins à domicile) de la province du Luxembourg qui fonctionne depuis 2010 en première ligne, mais qui est rarement transmise à l’hôpital. Les prestataires de soins ainsi que les patients étaient tous demandeurs d’une meilleure communication. » Le Carnet de liaison deviendra la propriété du patient, le but étant qu’il l’emmène à chaque rendez-vous chez un prestataire de soins. Ce carnet comprend plusieurs intercalaires : boîte aux lettres, notes de liaison, paramètres à surveiller, schéma de médication, rendez-vous de consultations, répertoire des intervenants et de l’entourage, plan de soins et planning de prise en charge, liaison hôpital, etc. Après 6 mois de test sur le terrain, une enquête de satisfaction sera menée.

Dépistage du diabète

En province du Luxembourg, 1 personne sur 15 souffre de diabète et 1 personne sur 2 l’ignore. Mettre en œuvre un dépistage du diabète et du risque cardiovasculaire en pharmacie permettrait donc de détecter de façon précoce non seulement les personnes qui ignorent leur (pré)diabète, mais également de cibler les groupes à risque. Début 2019, nous avons été les premiers en Wallonie à mener une campagne de dépistage du diabète à Neufchâteau, avec de très bons résultats. L’APB s’est alors associée à nous pour développer un outil informatique plus adapté et pour se nourrir de nos actions afin d’évaluer leur check-up cardiovasculaire Care-test. Nous reprendrons ce check-up cardiovasculaire plus globalement en province du Luxembourg sur la base du même protocole. Cela nous permettra de procéder au dépistage du diabète et d’évaluer le risque cardiovasculaire. »

Des patients impliqués

Céline Mostade explique que dans ces projets de soins intégrés, on travaille d’une tout autre façon, en changeant tout le système de soins de santé. Les prestataires de soins se positionnent en tant qu’accompagnateurs, et non en tant que « dispensateurs » de soins. Même si le nombre d’acteurs et de thématiques rend un tel projet complexe, l’objectif reste que toutes ces actions liées entre elles aillent vers l’autonomie du patient. « Dans ce cadre d’acteur de sa propre santé, nous travaillerons davantage avec la LUSS (Ligue des Usagers des Services de Santé) sur les besoins du patient pour l’intégrer dans l’équipe de soins. Nous travaillons aussi pour les aidants proches en étroite collaboration avec l’asbl Aidants proches. Bref, il est important de créer un lien entre toutes les actions qui se développent et entre tous les acteurs afin d’avancer ensemble. »